一、抗生素濫用嚴(yán)重
根據(jù)中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，抗生素在我國(guó)零售藥店中的銷(xiāo)售份額約為30%。僅廣東省藥店抗生素年銷(xiāo)售額就有10億元,全國(guó)近100億元。根據(jù)近5年的不完全統(tǒng)計(jì)，上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使 用的總費(fèi)用中，抗生素約占30%~40%，一直居所有藥物的首位。據(jù)調(diào)查，在國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)中，抗感染藥物已經(jīng)連續(xù)多年位居銷(xiāo)售額第1位，年銷(xiāo)售額為200多億元，占全國(guó)藥品銷(xiāo)售額的30%。
1、細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)：
濫用抗生素，致使大量耐藥菌產(chǎn)生，難治性感染越來(lái)越多。世界衛(wèi)生組織指出，全球因感染造成的死亡病例中，呼吸道疾病、感染性腹泄、麻疹、艾滋病、結(jié)核病占85%以上，引起這些疾病的病原體對(duì)一線藥物的耐藥 性幾乎是100%。這也是最近肺結(jié)核在世界一些國(guó)家死灰復(fù)燃的原因之一。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海已經(jīng)是中國(guó)細(xì)菌耐藥性最為嚴(yán)重的地區(qū)之一。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對(duì)青霉素G的耐藥性。廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的資料顯示，喹諾酮類(lèi)抗生素進(jìn)入我國(guó)僅20多年，耐藥 率已經(jīng)達(dá)60%-70%；肺炎鏈球菌過(guò)去對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎全都無(wú)效；耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬(wàn)古霉素外已經(jīng)無(wú)藥對(duì)其有作用；70%肺炎球菌對(duì)曾使肺炎、肺結(jié)核的死亡率降低了80%的大環(huán) 內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥耐藥。現(xiàn)在，耐藥菌株迅猛發(fā)展，已成為與耐多藥結(jié)核菌、艾滋病病毒相并列的、對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成威脅的三大病原微生物之一。
2、副作用嚴(yán)重：
抗生素的毒副作用問(wèn)題也是比較嚴(yán)重的。例如，青霉素產(chǎn)生的過(guò)敏，紅霉素出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)，四環(huán)素引起的牙齒色素沉著，氯霉素引起再生障礙性貧血，鏈霉素等藥物導(dǎo)致的耳聾尤其是對(duì)兒童的聽(tīng)力損害，源源不斷 地制造著大批的、新的、年青的聾啞人。我國(guó)約有殘疾人5千萬(wàn)，其中1/3左右為聽(tīng)力殘疾，其致聾原因60%以上與使用氨基糖甙類(lèi)藥物有關(guān)。
3、兒童是濫用抗生素的最大受害者：
最嚴(yán)重的問(wèn)題是，由于兒童各器官發(fā)育還不成熟，抗生素本身的毒副作用和殺滅人體正常菌群的危害性，在兒童身上尤為突出，很容易對(duì)兒童的身體器官造成明顯的和潛在的損害，如肝、腎、軟骨、聽(tīng)神經(jīng)的損害。還 有些藥物可導(dǎo)致骨髓抑制和兒童灰色綜合征。其次是造成兒童體內(nèi)正常菌群的破壞，降低兒童機(jī)體抵抗力，引起二重感染，如引起鵝口瘡、念珠菌腸炎、全身性念珠菌、曲霉菌感染等。再次，有專家認(rèn)為，兒童哮喘病的增多 ，就與濫用抗生素引起人體過(guò)敏有很大關(guān)系。
4、常用抗生素易得糖尿病：
一項(xiàng)大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，抗生素治療史或?qū)е?型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加。該研究強(qiáng)調(diào)應(yīng)減少不必要的抗生素處方，因?yàn)榭股氐氖褂每筛淖兡c道菌群和增加包括糖尿病在內(nèi)的多種代謝疾病疾病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，青霉 素類(lèi)抗生素處方2~5個(gè)療程的患者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加8%，處方5個(gè)療程以上的患者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加23%。喹諾酮類(lèi)抗生素處方2~5個(gè)療程的患者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加15%，處方5個(gè)療程以上的患者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加37%。
5、濫用抗生素是一種巨大的浪費(fèi)：
濫用抗生素，尤其是濫用二代、三代抗生素，治療感染性疾病的費(fèi)用越來(lái)越高，導(dǎo)致我國(guó)原本并不豐富的藥物資源的巨大浪費(fèi)。同時(shí)，由于病菌的抗藥性，人類(lèi)和細(xì)菌好像是在開(kāi)展一場(chǎng)“軍備競(jìng)賽”，耐藥菌產(chǎn)生—— 研發(fā)新藥——新耐藥菌產(chǎn)生——再研發(fā)新藥，如此循環(huán)往復(fù)。浪費(fèi)了我們寶貴的原本可以用于其它建設(shè)的資金。
2011年開(kāi)始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo)，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。 衛(wèi)生部對(duì)約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控 制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下。
已有研究表明PCT可在不同的臨床環(huán)境下，根據(jù)初始的PCT水平和重復(fù)測(cè)量的結(jié)果，指導(dǎo)開(kāi)始、繼續(xù)或停止抗生素治療的決定，減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）以及合理的抗感染療程（減少天數(shù)），進(jìn)而促進(jìn)有效 的抗生素管理。
二、PCT指導(dǎo)抗生素應(yīng)用：
1、PCT在初級(jí)治療時(shí)的使用：
對(duì)于出現(xiàn)上下呼吸道感染的低急性患者中區(qū)分病毒感染還是細(xì)菌感染，仍是一個(gè)艱巨的任務(wù)。 在初級(jí)治療環(huán)境下，PCT指導(dǎo)抗生素治療的原則：
2、PCT在急診科和住院病人的使用：
① 急診科中的支氣管炎
在大部分病例里，支氣管炎是由感染引起，然而由于利用臨床證據(jù)很難確診細(xì)菌性或病毒性感染疾病，對(duì)于患者抗生素的治療不能起到明確的指導(dǎo)作用；。 針對(duì)這些患者的PCT檢測(cè)方案已經(jīng)得到充分研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨 床癥狀穩(wěn)定，并在急診科治療或住院的患者，是否開(kāi)始抗生素治療應(yīng)取決于臨床證據(jù)和PCT值是否≥0.25ng/mL。如果PCT保持低水平，可以停用抗生素，并且可在臨床上重新評(píng)估患者，而不用擔(dān)心安全性。如果患者的臨床癥狀 穩(wěn)定，應(yīng)考慮其它診斷；如果患者是不穩(wěn)定的，則考慮抗生素。如果患者在短期隨訪期間(6-12小時(shí))沒(méi)有出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，則建議重新進(jìn)行臨床評(píng)估，并重新檢測(cè)PCT。
② 急診科內(nèi)的社區(qū)獲得性肺炎
使用PCT進(jìn)行抗生素決定的臨床實(shí)驗(yàn)中，最大數(shù)量的研究來(lái)自于包含2000位以上社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的抗生素管理隨機(jī)試驗(yàn)。根據(jù)這些試驗(yàn)，PCT水平> 0.25 ng/mL表明極有可能出現(xiàn)了細(xì)菌感染，應(yīng)迅速開(kāi)始抗生素治 療。如果可在就診的1-2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PCT檢測(cè)，那么初始PCT水平可輔助決定開(kāi)始使用抗生素。
在其它環(huán)境下，如果PCT檢測(cè)被推遲，那么應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)決定開(kāi)始使用抗生素，同時(shí)應(yīng)根據(jù)PCT水平來(lái)決定中斷抗生素的使用。對(duì)開(kāi)始使用抗生素的患者，應(yīng)每2天重新評(píng)估一次PCT，以此來(lái)監(jiān)控治療進(jìn)程。如果患者出 現(xiàn)了臨床恢復(fù)，并且PCT下降到了<0.25ng/mL(或者從初始的峰值下降了至少80-90%，那么可以安全地停止抗生素的使用。
在根據(jù)出現(xiàn)的浸潤(rùn)疑似患有肺炎的患者中持續(xù)出現(xiàn)(超過(guò)24-48小時(shí))PCT水平<0.1ng/mL，或者甚至是0.1~0.25ng/mL的現(xiàn)象表明不是典型的細(xì)菌感染。醫(yī)生應(yīng)在他們的鑒別診斷中考慮其他情況，例如肺栓塞、急性心力衰 竭(AHF)、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)、肺孢菌肺炎(PJP)和病毒性肺炎。特別是在流感季節(jié)，流感可能是應(yīng)當(dāng)考慮的重要診斷。
如果一開(kāi)始就停止使用抗生素，那么應(yīng)在6-24小時(shí)后重新檢測(cè)PCT。如果PCT水平<0.25 ng/mL，但根據(jù)臨床表現(xiàn)或微生物學(xué)結(jié)果仍然高度懷疑是細(xì)菌感染，那么仍需考慮抗生素治療，特別是對(duì)于具有較高風(fēng)險(xiǎn)的不良療 效的患者。
如果在隨訪期間PCT仍然較低，那么應(yīng)考慮在早期中斷使用抗生素，并進(jìn)行其它病因的積極診斷檢查。
3、PCT在重癥監(jiān)護(hù)中的使用
①內(nèi)科ICU中的膿毒癥：
對(duì)于疑似極有可能患有重度細(xì)菌感染的最高急性患者，不應(yīng)推遲經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。不過(guò)，初始PCT水平 < 0.5ng/mL有力地表明該患者不屬于細(xì)菌感染，應(yīng)考慮其它診斷，包括病毒性病因。
對(duì)這些患者，在開(kāi)始使用抗生素之后進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估和定期監(jiān)控(每隔1-2天)，是比較合適的策略。在患者顯示出積極臨床反應(yīng)的情況下，PCT下降到<0.5 ng/mL或相對(duì)于峰值下降了至少80-90%被視為對(duì)這一脆弱人 群停止抗生素治療的合理保守閾值。如果PCT水平?jīng)]有每隔1-2天下降約50%，可認(rèn)為是治療失敗，建議重新對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。
②外科ICU患者的感染性并發(fā)癥：
因?yàn)樯飿?biāo)志物的水平會(huì)反映細(xì)胞因子對(duì)創(chuàng)傷本身產(chǎn)生反應(yīng)，而不一定意味著潛在的感染。所以在大手術(shù)或創(chuàng)傷之后的術(shù)后期，生物標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)比初始術(shù)后值更加重要，PCT的應(yīng)用正符合此類(lèi)情況：
對(duì)于術(shù)后患者，由于手術(shù)應(yīng)激，PCT水平會(huì)立即升高，但對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的手術(shù)，將觀察到快速下降(每隔一天，下降50%)；
如果在24小時(shí)后PCT持續(xù)升高，或者僅緩慢下降，那么術(shù)后期很可能有感染并發(fā)癥發(fā)生。因此，在術(shù)后期監(jiān)測(cè)PCT水平會(huì)給醫(yī)生提供有用信息；研究表明，PCT可用于在骨科手術(shù)之后區(qū)別感染性和非感染性發(fā)熱；
術(shù)后3-4天或者創(chuàng)傷之后的PCT水平出現(xiàn)峰值，可表明出現(xiàn)了二次細(xì)菌感染。如果根據(jù)臨床懷疑，在術(shù)后期內(nèi)開(kāi)始使用抗生素，那么監(jiān)測(cè)PCT可幫助出現(xiàn)積極臨床反應(yīng)且PCT水平下降的患者在早期中斷抗生素使用。
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